Pilotos de Boeing que caiu na Lituânia possivelmente confundiram botões e fizeram aproximação sem flaps

O caso do Boeing 737 da Swiftair que caiu na Lituânia teve o relatório preliminar divulgado e aponta série de falhas de procedimentos por partes dos pilotos.

Na madrugada do dia 25 novembro de 2024, um Boeing 737-4000F da Swiftair, de matrícula EC-MFE e operando um voo para a DHL, caiu quando se aproximava do Aeroporto de Vilnius, capital da Lituânia, matando um dos quatro pilotos da aeronave. A investigação preliminar aponta uma cadeia de eventos envolvendo falhas técnicas e problemas na comunicação que teriam contribuído para o acidente.

Por volta das 03h12, a tripulação discutia a ativação do sistema anti-gelo, medida prevista para as condições climáticas adversas. Quase cinco minutos depois, aos 03h17, o Controle de Aproximação de Vilnius instruiu a equipe a alterar a frequência para o Centro de Controle do Aeródromo de Vilnius. Nesse momento, um clique duplo foi captado pelo gravador de voz da cabine, sinalizando um possível problema.

Poucos instantes depois, os sistemas hidráulicos da aeronave começaram a apresentar falhas: a bomba elétrica do Sistema Hidráulico B e o respectivo dispositivo de acionamento foram automaticamente desligados, e os indicadores de pressão registraram níveis abaixo do esperado. Simultaneamente, o piloto automático, que operava em um dos comandos, desconectou, desencadeando alertas sonoros na cabine.

O relatório destaca que, logo após a desconexão do piloto automático, o comandante tentou restabelecer contato com o controle de tráfego aéreo, trocando de frequência para confirmar as instruções. Apesar das tentativas, houve confusões na comunicação, com a equipe utilizando frequências incorretas, o que agravou a situação durante a fase final de aproximação, causando possível “perda de tempo” para tomada de outras ações.

Durante a preparação para o pouso, enquanto a tripulação realizava o checklist de aproximação, foram observadas inconsistências na configuração dos flaps. Apesar de o comandante ter ordenado uma posição de flap maior, os dados dos sensores indicaram que os flaps permaneciam em posição neutra (retraído), contribuindo para uma performance inadequada da aeronave, se aproximando mais rápido do que o ideal da pista.

Conforme o avião entrava na fase final de aproximação, aos 03h26, a equipe ainda tentava ajustar a velocidade e configurar o trem de pouso. Poucos minutos depois, o alerta “Sink Rate, Pull Up”, que é um alerta sobre a taxa excessiva de descida (afundamento) seguido de uma instrução para comandar o nariz da aeronave para cima, soou, e a tripulação acionou uma arremetida. No entanto, com os motores já operando em alta potência e o controle manual assumido pelo copiloto, a aeronave virou e atingiu o solo logo às 03h28.

Linha do tempo do acidente (horário local)

• 03h12 – Tripulação discute ativação do sistema anti-gelo.
• 03h17 – Após troca de frequência com o controle aéreo, sistema hidráulico B é desligado inadvertidamente.
• 03h17–03h20 – Piloto automático é desativado; alertas visuais e sonoros são emitidos. Tentativas de religar o piloto automático falham.
• 03h22 – Lista de verificação de aproximação é concluída, mas a de pouso não.
• 03h26 – Tripulação tenta configurar flaps e trem de pouso, mas a velocidade ainda era elevada.
• 03h27 – Comunicação é perdida após digitação incorreta da frequência da torre.
• 03h28 – Ativação do “stick shaker” e do alerta “Sink Rate, Pull Up”. Tripulação inicia arremetida com motores a pleno, mas a aeronave impacta o solo segundos depois.

Sistemas do 737-400

O relatório técnico ressalta que o Boeing 737-400F está equipado com três sistemas hidráulicos distintos – sistemas A, B e o sistema reserva –, fundamentais para o controle de superfícies de voo, freios e acionamento do piloto automático. No caso da SwiftAir, os sinais de baixa pressão e os desligamentos automáticos no sistema B foram cruciais para a perda de controle, evidenciando a complexidade dos mecanismos que, em conjunto, contribuíram para o desfecho trágico.

Também foi destacado que o sistema hidráulico tem os controles logo abaixo do sistema anti-gelo e degelo, como mostra a foto abaixo fornecida pela investigação no relatório preliminar:

O relatório preliminar completo sobre o acidente com o Boeing 737-400F da SwiftAir, que caiu em novembro de 2024 durante a aproximação ao Aeroporto de Vilnius, na Lituânia, já está disponível neste link.

Em um vídeo publicado no canal “Blancolirio”, o comandante Juan Browne — piloto de Boeing 777 e ex-membro da Força Aérea dos Estados Unidos (USAF), com experiência em caças e investigações de acidentes aéreos — analisou os principais pontos do documento publicado nesta semana.

Segundo Blancolirio a sequência de falhas enfrentadas pela tripulação começou com a desativação do sistema hidráulico do lado B, que comprometeu diversos sistemas da aeronave, incluindo o piloto automático e os flaps. A partir desse momento, o voo ou a ser conduzido manualmente, sob condições desafiadoras.

A situação foi agravada por dificuldades na comunicação com o controle de tráfego aéreo, devido ao uso de uma frequência incorreta, e por possíveis falhas de consciência situacional dentro da cabine. Embora os sistemas tenham emitido diversos alertas sonoros, como o stick shaker e avisos de baixa razão de descida, a tripulação não reagiu de forma eficaz.

Vários pilotos experientes de 737 que comentaram no vídeo acima destacando que os comandos no superior da cabine podem ser facilmente confundidos, e que o treinamento reforça a importância de verificar atentamente cada ação nesse .

Além disso, apontam limitações no sistema de alertas da aeronave. Mesmo nas versões mais modernas, como o 737 MAX, o sistema EICAS (Engine Indication and Crew Alerting System) não exibe diretamente no principal qual é o alerta específico, o que pode aumentar a chance de erro em situações críticas.